Приложение к Постановлению от 19.11.2012 г № 1418 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Постановка граждан на учет нуждающихся в представлении служебных жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_____________________________________________
_____________________________________________
домашний адрес
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет нуждающихся
в представлении служебных жилых помещений
муниципального специализированного жилищного фонда"
Прошу принять меня (Ф.И.О.) и членов моей семьи (указать Ф.И.О.,
родственные отношения) на учет граждан, нуждающихся в предоставлении
служебного жилого помещения, в связи ______________________________________
(нужное написать: с отсутствием или
недостаточностью жилой площади)
на период трудовых отношений с ____________________________________________
(указать наименование организации)
в должности ______________________________________________________________.
Информацию прошу направить ____________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе либо в электронной форме)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"____" ________________ _____ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).