Приложение к Постановлению от 08.11.2012 г № 2307

Бланк департамента архитектуры,
градостроительства и землепользования
города Южно-Сахалинска
                                  Справка
                    N ____ от "___" __________ 20__ г.
                 о задолженности по арендной плате, плате
           за фактическое пользование и неустойке за пользование
            земельными участками, расположенными на территории
                 городского округа "Город Южно-Сахалинск"
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование организации,
               фамилия, имя, отчество физического лица, ИНН)
                по состоянию на "___" __________________ г.

N п/п	Задолженность, руб.
	по арендной плате/плате за фактическое пользование	по пеням, процентам	всего
1	2	3	4

    Председатель комиссии ____________________
                               (подпись)
    М.П.
    Секретарь комиссии _______________________
                              (подпись)