Приложение к Приказу от 06.11.2012 г № 36-П

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              на получение служебного жилья в __________ году
    Прошу  включить   в  список   работников   государственных   учреждений
здравоохранения Сахалинской области для получения служебного жилья в 20____
году в ____________________________________________________________________
                                 локальный список
на ________________________ комнатную квартиру или дом (нужное подчеркнуть)
общей площадью жилья не менее __________ кв. м и не более ___________ кв. м
___________________________________________________________________________
                        (дополнительная информация)
___________________________________________________________________________
(семью из ___ человек работника государственного учреждения здравоохранения
Сахалинской  области,  указать  наличие  ученой  степени,   государственных
(ведомственных)  наград  (званий)  и  наград  Сахалинской   области   (если
имеются) и т.д.
в следующем составе:
Заявитель ________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт __________________________________________________________________,
                        (серия, номер, кем и когда выдан)
контактный телефон(ы) ____________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________,
                            (адрес места работы и телефон)
должность ________________________________________________________________.
Супруг(а) заявителя ______________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт __________________________________________________________________,
                        (серия, номер, кем и когда выдан)
контактный телефон(ы) ____________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________,
                            (адрес места работы и телефон)
должность ________________________________________________________________.
Ребенок ___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество и дата рождения)
__________________________________________________________________________.
   (серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,
             достигшего возраста 14 лет), кем и когда выданы)
Ребенок ___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество и дата рождения)
__________________________________________________________________________.
   (серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,
             достигшего возраста 14 лет), кем и когда выданы)
Родитель (его отношение к заявителю) _____________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество и дата рождения)
паспорт __________________________________________________________________.
                         (серия, номер, кем и когда выдан)
Родитель (его отношение к заявителю) _____________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество и дата рождения)
паспорт __________________________________________________________________.
                         (серия, номер, кем и когда выдан)
Родитель (его отношение к заявителю) _____________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество и дата рождения)
паспорт __________________________________________________________________.
                         (серия, номер, кем и когда выдан)
    Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).
    С условиями предоставления  служебного  жилья,  Правилами  формирования
списков ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:
    1) _______________________________ _________________ __________________
               (ФИО заявителя)             (подпись)           (дата)
    2) _____________________________________ _____________ ________________
        (ФИО совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)
    3) _____________________________________ _____________ ________________
        (ФИО совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)
    4) _____________________________________ _____________ ________________
        (ФИО совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)        (дата)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    2) ____________________________________________________________________
               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    3) ____________________________________________________________________
               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    Копии документов ______________________________________________________
                               (наименование, количество листов)
    Заявление и прилагаемые  к  нему  согласно  перечню  документы  приняты
"___" _____________ 20___ г. ____________________ (чч. мм.)
                                   (время)
_______________________ _______________________ ___________________________
   (должность лица,         (подпись, дата)        (расшифровка подписи)
 принявшего документы)