Приложение к Постановлению от 27.09.2012 г № 2037 Направление

          УГЛОВОЙ ШТАМП                 Приложение N ___
       АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА               к Соглашению
      от N _________________        от "____" _____ 20___г. N ___

                           Направление

На зубопротезирование в__________________________________________
               (наименование государственного специализированного
_________________________________________________________________
       учреждения здравоохранения, оказывающего услуги
                    по зубопротезированию)
в    рамках   реализации   подпункта   1.2   пункта 1 раздела III
долгосрочной целевой  Программы   "Устойчивое   развитие коренных
малочисленных народов   Севера Сахалинской области на 2012 - 2016
годы"  и   подпункта   3.1.1   долгосрочной муниципальной целевой
Программы   "Устойчивое   развитие коренных малочисленных народов
Севера городского   округа  "Город Южно-Сахалинск" на 2012 - 2016
годы"

                          Направляется
_________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________
    адрес постоянной регистрации, паспортные данные, телефон)
_________________________________________________________________

Зарегистрированный(ая) на основании   документов  в администрации
города Южно-Сахалинска    в   качестве   представителя   коренных
малочисленных народов Севера _________________________.
                             (указать национальность)
В соответствии с Соглашением о  предоставлении  медицинских услуг
мало-имущим лицам из числа коренных народов
от "___" _________ 20 ___ г. N _______

Руководитель администрации
города Южно-Сахалинска     ____________    ______________________
                            (подпись)        (инициалы, фамилия)