Приложение к Постановлению от 27.09.2012 г № 2037 Заявление

                      В Отдел по вопросам местного самоуправления
                      администрации города Южно-Сахалинска
                      от ________________________________________
                                   (фамилия, инициалы)
                      проживающего(ей) по адресу: _______________
                      ___________________________________________
                            (адрес постоянной регистрации)
                      ___________________________________________

                             Заявление
      о включении в список на оказание медицинских услуг по
        зубопротезированию и оказание адресной социальной
  поддержки в виде возмещения части затрат на зубопротезирование

Прошу включить меня в список  на  оказание   медицинских услуг по
зубопротезированию   и   оказать   социальную   поддержку  в виде
возмещения части затрат на зубопротезирование за  счет   средств,
предусмотренных долгосрочными целевыми Программами.
К заявлению прилагаю:
1. Копию   паспорта,   с   подтверждением    наличия   постоянной
регистрации    на   территории    городского    округа     "Город
Южно-Сахалинск".
2. Копию свидетельства о рождении.
3. Копию    страхового    медицинского    полиса    обязательного
медицинского страхования.
4. Справку органов  социальной   защиты   о подтверждении статуса
малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина.
5. Заказ-наряд           (счет-фактура)          государственного
специализированного учреждения здравоохранения  с предварительной
стоимостью оказания медицинских услуг по зубопротезированию.

Выплату прошу производить через _________________________________
_________________________________________________________________
      (указывается наименование, реквизиты банка и личный
                    расчетный счет в банке)

"____" ______________ 20 ___ года     ___________________________
                                         (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____"______20___года _______________
                                            (подпись специалиста)