Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 919 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача разрешения (ордера) на выполнение земляных работ»
Администрация
Корсаковского городского округа
____________________________________
____________________________________
фамилия, имя, отчество
(наименование организации) заявителя
____________________________________
____________________________________
домашний (юридический) адрес
____________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
____________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия _________ N __________________
____________________________________
наименование органа,
выдавшего документ
"____" ___________________ ______ г.
ИНН ________________________________
ЗАПРОС
о выдаче разрешения (ордера) на выполнение земляных работ
Адрес (место производства работ): _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать улицу, точные адресные ориентиры,
начало и окончание работ на вскрываемом участке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид работ: ________________________________________________________________
(строительство, реконструкция, капитальный ремонт,
демонтаж, аварийный ремонт)
___________________________________________________________________________
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в метрах или кв. метрах) _____
___________________________________________________________________________
Проезжая часть ________________________ Тротуар ___________________________
Внутриквартальная территория: _____________________________________________
проезды ______________________________ пешеходная дорожка _________________
зеленая зона ______________________________________________________________
Запрашиваемые сроки выполнения работ:
с "___" _______________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г.
При этом прилагаю:
1)
2)
3)
Материалы на _______________ л. в 1 экз. на бумажном носителе или 1 экз. на
электронном носителе.
Я, в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных", даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _____________ _____ г.
дата подачи запроса
М.П. (для юридических лиц)--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилию, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).