Приложение к Приказу от 08.08.2012 г № 121-Н

                                      Министру социальной защиты
                                      Сахалинской области
                                      _____________________________________
                                                 (ФИО заявителя)
                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:
                                      _____________________________________
                                      дата рождения _______________________
                                      паспорт серия _________ N ___________
                                      выдан (когда и кем) _________________
                                      дом./раб. телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   санаторно-курортную    путевку    в    санаторий
___________________________________________________________________________
   (наименование лечебно-профилактического учреждения санаторного типа,
             расположенного на территории Сахалинской области)
в соответствии с Положением о порядке предоставления пенсионерам  из  числа
коренных     народов     Севера     санаторно-курортных      путевок      в
лечебно-профилактические     учреждения     санаторно-курортного      типа,
утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области от 15.03.2012
N 128.
    К настоящему заявлению прилагаю документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    Подпись заявителя ___________________ дата "____" ___________ 20____ г.