Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 381

                                  ЗАЯВКА
                    на участие в предварительном отборе
                на получение субсидии из бюджетных средств
___________________________________________________________________________
                      (полное наименование субъекта)
ИНН _____________________________ Р/счет __________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК _____________________________ Кор./счет _______________________________
Заявляемый код вида деятельности субъекта по ОКВЭД ________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефоны ________________________________________ Факс ____________________
Сумма субсидии по кредитным договорам, привлеченным на инвестиционные цели:

N и дата заключения кредитного договора	Расчетный период (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)	Расчетная сумма субсидии (тыс. руб.)
1.
2.
Итого:	x

    Подтверждаю, что: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

- является в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ субъектом малого или среднего предпринимательства;
- относится к категории (отметить любым знаком):
- малого предпринимательства;
- среднего предпринимательства;
- юридических лиц, включенных в перечень организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Сахалинской области;
- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является получателем аналогичной финансовой поддержки, сроки оказания которой не истекли;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
- не находится в стадии реорганизации (ликвидации, банкротства или приостановки деятельности), предусмотренной действующим законодательством;
- не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней и по представленным на возвратной основе бюджетным средствам;
- среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, составляла ____________ рублей;
- не имеет задолженности перед работниками по заработной плате.
С Порядком предоставления субсидии на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства и юридическим лицам, включенным в перечень организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Сахалинской области, на уплату процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях, утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области (далее - Порядок), ознакомлен и обязуюсь выполнять требования о предоставлении в министерство экономического развития Сахалинской области достоверных сведений в сроки и по форме, предусмотренные Порядком.
Настоящим заявлением подтверждаю достоверность представленных в документах сведений и обязуюсь нести предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за неправомерное получение бюджетных средств.
Я даю согласие уполномоченному органу Сахалинской области, принявшему настоящую заявку, на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в подпунктах 12.9.2 - 12.13, за исключением абзаца 5 подпункта 12.13.2, Порядка.
Перечень прилагаемых документов:
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________

    Руководитель субъекта ______________/_________________________________/
                            (подпись)                 (Ф.И.О.)
    Главный бухгалтер _________________/__________________________________/
                            (подпись)                 (Ф.И.О.)
    Дата ______________________
    М.П.