Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 876 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Признание жилого помещения муниципального или частного жилищного фонда пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции»
В межведомственную комиссию
по оценке (признанию) помещений
жилыми помещениями, жилых помещений
непригодными для проживания
ЗАЯВЛЕНИЕ
От ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо собственник жилого помещения
___________________________________________________________________________
муниципального жилищного фонда)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер контактного телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, номер
контактного телефона, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению.
Для собственника жилого помещения муниципального жилищного фонда
указываются: наименование, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица.
Прошу провести оценку жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(область, город, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на соответствие установленным требованиям и принять одно из решений о
признании помещения пригодным (непригодным) для проживания.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на жилое помещение (с отметкой нотариально заверенная копия)
__________________________________________________________ на _____ листах;
2) план жилого помещения с его техническим паспортом на _____ листах;
3) иные документы (копия паспорта, выписка из домовой книги, акты
обследования, заключения специализированных организаций и т.д.): __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ___________ 20__ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по
адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде.
______________________________
личная подпись заявителя
"___" ______________ ______ г.
дата подачи запроса