Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 870 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача разрешения на установку рекламной конструкции»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
(наименование организации) заявителя
_____________________________________________
адрес места жительства (юридический адрес)
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_____________________________________________
наименование документа, удостоверяющего
личность физического лица, документа,
удостоверяющего регистрацию юридического лица
или индивидуального предпринимателя
серия ____________ N ________________________
_____________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"____" ____________________________20 ____ г.
дата выдачи документа
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
Тип рекламной конструкции: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло,
воздушный шар, аэростат, др.)
Место установки рекламной конструкции: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица (переулок), N дома (строения),
ориентиры места установки)
Общая площадь информационных полей рекламной конструкции (кв. метров): ____
Приложения: _______________________________________________________________
Информацию прошу направить ____________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе либо в электронной форме)
Я, в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по
адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
______________________________
личная подпись заявителя <*>
М.П. (для юридических лиц) "___" _______________ 20___ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается разрешение, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается разрешение, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).