Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 872
В администрацию Корсаковского городского округа ______________________________________ ______________________________________ от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ______________________________________ (адрес, телефон) ______________________________________ ______________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _____________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация ___________________________________________________________________________ о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, ___________________________________________________________________________ о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Мой супруг и другие члены семьи (при наличии) согласны на прием ребенка ______________________ в семью (под опеку либо попечительство) и совместное с ним проживание: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись) В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе и в представленных документах, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде. "___" ___________ 20___ года ___________________________________ (дата) (личная подпись заявителя/фамилия/) Документы приняла _______________________________ специалист отдела опеки (Ф.И.О., должность специалиста) и попечительства департамента социального развития администрации Корсаковского городского округа