Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 873
В администрацию
Корсаковского городского округа
____________________________________
____________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
____________________________________
____________________________________
место регистрации и место проживания
____________________________________
____________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)____________________ |
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного
__________________________________________________________________________.
или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>
--------------------------------
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие у гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над
___________________________________________________________________________
совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином,
___________________________________________________________________________
в том числе информация о наличии документов о профессиональной
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, ________________________, даю согласие на обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
мною документах.
"___" _____________ 20___ года ___________________________________
(дата подачи запроса) (личная подпись заявителя/фамилия/)
Гражданин _____________________________________________________________
(фамилия, инициалы недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(место проживания недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина)
__________________________________________________________________________,
┌──┐ | | недееспособным(ой),ограниченнодееспособным(ой) |
решением __________________________________________________________________
(полное наименование суда)
от "____" ________________ _______ года, дело N __________________________.
Обязуюсь:
- заботиться о содержании подопечного, об обеспечении его уходом и
лечением;
- письменно известить органы опеки и попечительства о перемене места
жительства и других изменениях в семье, в установленный законом срок;
- в качестве законного представителя защищать права и интересы
подопечного;
- ежегодно до 1 февраля предоставлять в отдел опеки отчет опекуна о
хранении, об использовании имущества подопечного и об управлении этим
имуществом с приложением документов, подтверждающих произведенные расходы
за отчетный период (копий товарных чеков, квитанций об уплате налогов,
страховых сумм и других платежных документов).
Предупрежден(а), что в случае ненадлежащего исполнения возложенных на
меня обязанностей, в том числе при использовании опеки или попечительства в
корыстных целях или при оставлении подопечного без надзора и необходимой
помощи, орган опеки и попечительства может отстранить меня от исполнения
обязанностей опекуна или попечителя и принять меры для привлечения меня к
установленной законом ответственности.
С личным делом подопечного ______________________________ и медицинским
заключением о состоянии его здоровья ознакомлен(а) ________________________
(личная подпись заявителя)
Согласие ограниченно дееспособного подопечного на назначение
попечителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, согласие, подпись)
Согласие супруга кандидата в опекуны или попечители и других членов
семьи (при наличии) на совместное проживание совершеннолетнего подопечного
_______________ с опекуном (в случае принятия решения опекуном о совместном
проживании совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, согласие, подпись)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе и в представленных документах, в пределах, необходимых для
предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным
законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными
подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул.
Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего
запроса до дня отзыва в письменном виде.
"___" ____________ 20__ года ___________________________________
(дата) (личная подпись заявителя/фамилия/)
Документы принял(а) _____________________________________ специалист отдела
(Ф.И.О., должность специалиста) опеки и попечительства
департамента социального развития
администрации Корсаковского городского округа