Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 855 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление земельных участков в аренду для строительства»
Администрация Корсаковского
городского округа
_________________________________________
_________________________________________
фамилия, имя, отчество
(наименование организации) заявителя
_________________________________________
_________________________________________
домашний (юридический) адрес
_________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_________________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия ____________ N ____________________
_________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"_____" ____________________ _________ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для строительства"
(указать дату, с которой предполагается предоставление
земельного участка в аренду и срок аренды земельного участка)
расположенного_____________________________________________________________
(указать адрес или месторасположение земельного участка)
___________________________________________________________________________
цель использования земельного участка _____________________________________
___________________________________________________________________________
размер земельного участка _________________________________________________
категория земельного участка ______________________________________________
кадастровый номер земельного участка ______________________________________
акт выбора земельного участка от ________________, утвержден постановлением
мэра Корсаковского городского округа от ___________________________________
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
_____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" ____________ _______ г.
дата подачи запроса
В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем,
являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого
запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия,
имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа,
удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа,
подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение
представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении
которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных
данных в соответствии с указанным текстом согласия).