Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 857 Форма
Форма запроса о предоставлении земельного участка бесплатно в собственность гражданина, имеющего трех и более детей
Мэру
Корсаковского городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка бесплатно
в собственность гражданина, имеющего трех и более детей
(представляется в двух экземплярах)
От ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица полностью)
__________________________________________________________________________,
(документ, удостоверяющий личность физического лица -
серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
__________________________________________________________________________.
Место постоянного проживания (регистрация по месту жительства)
физического лица: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес, контактный телефон ________________________________________
__________________________________________________________________________.
В лице ________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя полностью)
___________________________________________________________________________
паспорт серия __________ N ___________________ код подразделения _________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ________________ г. _________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ________________, действующего от имени физического лица
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" ______________ г., N в реестре ______________________________________
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 2 Закона Сахалинской области
от 24.11.2011 N 124-ЗО "О бесплатном предоставлении земельных участков в
собственность граждан, имеющих трех и более детей, и юридических лиц"
прошу предоставить мне бесплатно в собственность земельный участок для
осуществления индивидуального жилищного строительства:
1. Кадастровый номер земельного участка ______________________________.
2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом
земельного участка ________________________________________________.
3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым
паспортом земельного участка ______________________________________.
4. Разрешенное использование земельного участка в соответствии с
кадастровым паспортом земельного участка __________________________.
Заявляю, что мои дети:
__________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя ребенка)
__________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя ребенка)
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя ребенка)
не находятся на полном государственном обеспеченности.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
_____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _____________ 20____ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).