Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 854 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление жилых помещений малоимущим гражданам, нуждающимся в жилых помещениях по договору социального найма»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_____________________________________________
_____________________________________________
домашний адрес
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений малоимущим гражданам,
нуждающимся в жилых помещениях по договору
социального найма"
Прошу предоставить мне (и членам моей семьи: указать Ф.И.О.,
родственные отношения) по договору социального найма жилое помещение по
адресу: __________________________________________________________________.
Информацию прошу направить ____________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе
либо в электронной форме)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" ______________ ____ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).