Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 861 Форма

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях»

Администрация Корсаковского городского округа _____________________________
___________________________________________________________________________
         (фамилия и инициалы мэра Корсаковского городского округа)
От гр. ___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающего в гор. (поселке, селе) с _____ года по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В связи с _____________________________________________________________
               (указать причины отсутствия жилой площади или необходимости
___________________________________________________________________________
    замены ее, дать кратко характеристику жилого помещения и занимаемой
___________________________________________________________________________
  площади, а также имеют ли заявитель и совместно с ним члены семьи жилое
___________________________________________________________________________
          помещение (или часть его) на праве личной собственности)
___________________________________________________________________________
прошу Вас принять меня и мою семью на учет граждан в  качестве  нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
О себе сообщаю следующее:
Работаю ___________________________________________________________________
                (наименование учреждения, предприятия, цеха, отдела)
___________________________________________________________________________
с ________________ _____ года в должности ________________________________.
  (какого времени)
Моя семья состоит из _______ человек, из них (указать родственные отношения
и возраст; с какого времени проживают) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения:
    1) документы, подтверждающие состав семьи;
    2) решение уполномоченного органа о признании гражданина малоимущим;
    3) документы,  подтверждающие  право  пользования   жилым   помещением,
занимаемым заявителем и членами его семьи;
    4) выписка из технического паспорта бюро технической  инвентаризации  с
поэтажным планом (при наличии) экспликацией;
    5) справка  органов   государственной   регистрации   о   наличии   или
отсутствии  жилых  помещений  на  праве  собственности по месту постоянного
жительства  членов  семьи, предоставляемая каждым дееспособным членом семьи
заявителя.
Информацию прошу направить _______________________________________________
                              (указывается способ получения информации:
                            на бумажном носителе либо в электронной форме)
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных данных" даю
согласие на  обработку  моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных  и   муниципальных   услуг"  администрацией  Корсаковского
городского округа  и  ее  структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со  дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
Подписи членов семьи _____________________________________________________
                                     (фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________________
                                     (фамилия и инициалы)
"___" _____________ 20__ года

--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).