Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 853 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Признание граждан малоимущими в целях предоставления им по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда»
Мэру Корсаковского городского округа
_________________________________________
_________________________________________
фамилия, имя, отчество (наименование
организации) заявителя
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
домашний (юридический) адрес
_________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня, ______________________________________________________
(ф.и.о., дата и место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт серия ________ N ___________, выданный ____________________________
"___" ________________ ______ г. и членов моей семьи малоимущими в целях
предоставления нам по договору социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда в г. Корсакове.
Сведения о составе семьи:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения с заявителем, дата и место рождения,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения с заявителем, дата и место рождения,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
3. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения с заявителем, дата и место рождения,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
4. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения с заявителем, дата и место рождения,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
5. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения с заявителем, дата и место рождения,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества
прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности,
предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений.
Даем согласие на проведение проверки представленных сведений.
С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении
граждан к малоимущим в целях предоставления им по договорам социального
найма жилого помещения муниципального жилищного фонда в г. Корсакове,
ознакомлены.
Информацию прошу направить ____________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе либо в электронной форме)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в
пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
Подпись заявителя
________________________________ _____________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
"____" _______________ 20__ года
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой):
________________________________________ _____________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
________________________________________ _____________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
________________________________________ _____________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
________________________________________ _____________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
________________________________________ _____________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
"____" ______________ 20__ года--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).