Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 849 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения в аренду для создания крестьянского (фермерского) хозяйства и осуществления его деятельности»
Администрация
Корсаковского городского округа
от ____________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_______________________________________
_______________________________________
домашний адрес
_______________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_______________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия ________ N ______________________
_______________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"_____" ___________________ ________ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков из земель
сельскохозяйственного назначения в аренду
для создания крестьянского (фермерского) хозяйства
и осуществления его деятельности"
В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О
крестьянском (фермерском) хозяйстве" прошу предоставить в аренду земельный
участок из земель сельскохозяйственного назначения,
цель использования земельного участка _____________________________________
___________________________________________________________________________
(создание, осуществление деятельности фермерского хозяйства,
его расширение)
срок аренды земельного участка ____________________________________________
обоснование размера предоставляемого земельного участка ___________________
___________________________________________________________________________
(число членов фермерского хозяйства, виды деятельности
фермерского хозяйства)
площадь земельного участка ________________________________________________
___________________________________________________________________________
предполагаемое месторасположение земельного участка _______________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе и в Книге учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма в пределах, необходимых для
предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным
законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными
подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул.
Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего
запроса до дня отзыва в письменном виде <*>.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" __________________ ____ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).