Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 821 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
(наименование организации) заявителя
_____________________________________________
_____________________________________________
домашний (юридический) адрес
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_____________________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия ____________ N ________________________
_____________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"___" ____________ ______г.
дата выдачи документа
ИНН _________________________________________
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"
___________________________________________________________________________
содержание запроса о предоставлении архивного документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего право на владение землей
___________________________________________________________________________
с указанием реквизитов архивного документа
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _______________ _______ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).