Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 787

                              Администрация Корсаковского городского округа
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                    фамилия, имя, отчество заявителя
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                  место регистрации и место проживания
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                   реквизиты, адрес электронной почты,
                                          телефон (при наличии)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
                         (дата рождения полностью)
прошу дать мне согласие на вступление в брак в возрасте ___ лет ___ месяцев
с _________________________________________________________________________
                 (количество полных лет, количество месяцев
                       на момент написания заявления)
__________________________________________________________________________,
                       (Ф.И.О., дата рождения лица,
                   желающего вступить в брак, полностью)
___________________________________________________________________________
         (адрес регистрации и адрес фактического проживания лица,
                        желающего вступить в брак)
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
                           (указание причины обязательно)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    В соответствии с Федеральным законом  "О  персональных  данных"  я  даю
согласие на обработку моих персональных данных,  содержащихся  в  настоящем
запросе  и  в  представленных  документах,  в  пределах,  необходимых   для
предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с  Федеральным
законом "Об  организации  предоставления  государственных  и  муниципальных
услуг" администрацией Корсаковского городского  округа  и  ее  структурными
подразделениями,   находящимися    по   адресу:    694020,    г.  Корсаков,
ул. Советская,  41.  Настоящее  согласие   действует   со  дня   подписания
настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.
"___" ______________ 20___ года     _______________________________________
     (дата подачи запроса)            (личная подпись заявителя/фамилия/)