Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 788 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача разрешения на изменение фамилии и имени несовершеннолетним»
Администрация Корсаковского городского округа _____________________________________________ _____________________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________________ место регистрации и место проживания _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ реквизиты, адрес электронной почты, телефон (при наличии) ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) ┌─┐ ┌─┐ прошу изменить: │ │ фамилию, │ │ имя └─┘ └─┘ моему(ей) несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) ___________________________ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ ребенка полностью, дата рождения ребенка) на фамилию (имя) _________________________________________________________, (указать новую фамилию или имя ребенка) в связи ___________________________________________________________________ (с заключением/расторжением брака и изменением фамилии; другие причины) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Согласие/несогласие второго родителя на изменение фамилии/имени сына/ дочери: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, согласие/несогласие, причина несогласия, ___________________________________________________________________________ подпись; если невозможно установить его место нахождения, если второй __________________________________________________________________________. родитель лишен родительских прав, признан недееспособным, уклоняется без уважительных причин от воспитания и содержания ребенка отразить это в заявлении и приложить к заявлению подтверждающие это документы) Согласие ребенка, достигшего возраста 10 лет, на изменение фамилии или имени: __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество, согласие, подпись) В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе и в представленных документах, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде. "____" ___________ 20___ года ______________________________________ (дата подачи запроса) (личная подпись заявителя/фамилия)