Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 785

                                  АНКЕТА
                      индивидуального предпринимателя
                           или юридического лица
1. Полное наименование организации ________________________________________
2. Руководитель ___________________________________________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
                                   (специальность)
___________________________________________________________________________
                      (учебное заведение, факультет)
N диплома ________________________________________________________________.
Паспорт серия ___________ N ______________, когда выдан __________________,
кем выдан ________________________________________________________________.
Наименование  образовательного  учреждения,  в котором проводилось обучение
основам ведения предпринимательской деятельности __________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения __
___________________________________________________________________________
                           (номер, дата выдачи)
Предыдущее место работы (вид занятости) ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Среднесписочная численность работников предприятия за период,  прошедший
со  дня  государственной регистрации, с учетом всех работников, в том числе
работников,    работающих   по   гражданско-правовым   договорам   или   по
совместительству   с   учетом  реально  отработанного  времени,  работников
представительств, филиалов и других  обособленных  подразделений  составила
____________ человек.
4. Размер выручки на дату подачи  заявки  с  момента  регистрации  составил
___________ рублей.
5. Отношусь к приоритетной целевой группе: ________________________________
                                                   (указать группу)
_____________________________        ______________________________________
    (подпись руководителя)                   (расшифровка подписи)
М.П. __________________ Дата