Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 785

                                  ЗАЯВКА
           субъекта малого предпринимательства о предоставлении
          из средств местного бюджета финансовой поддержки путем
     предоставления на возмещение затрат на открытие собственного дела
___________________________________________________________________________
                 (полное имя заявителя - юридического лица
___________________________________________________________________________
        с указанием организационно-правовой формы, физического лица
___________________________________________________________________________
         с указанием паспортных данных, Ф.И.О., места жительства)
представляет  на  рассмотрение  комиссии администрации Корсаковского округа
проект ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                        (наименование бизнес-плана)
претендующий на получение финансовой поддержки в форме субсидии  в  размере
___________________ рублей на открытие собственного дела.
О себе сообщаю следующие сведения.
Дата  регистрации  юридического  лица  (индивидуального   предпринимателя),
основной государственный регистрационный номер, ИНН, наименование  органа,
выдавшего свидетельство о государственной регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
Общая стоимость бизнес-проекта ____________________________________ рублей.
Вложено  собственных  средств  в реализацию бизнес-проекта на момент подачи
заявки __________________________ рублей.
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности __________________________________________________________
Состав учредителей ________________________________________________________
Количество постоянных работников __________________________________________
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., телефон)
Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон) ______________________
___________________________________________________________________________
Я  даю  согласие  администрации Корсаковского городского округа Сахалинской
области  на  обработку,  распространение  и использование моих персональных
данных,   а  также  иных  данных,  которые  необходимы  для  предоставления
настоящей  Субсидии,  в  том  числе на получение из соответствующих органов
документов,  указанных  в  подпунктах  2.2.1,  3.5.8,  3.5.9, пунктах 1 и 2
подпункта  3.5.5  Порядка  предоставления субсидий на открытие собственного
дела   начинающим   субъектам   малого  предпринимательства,  утвержденного
постановлением мэра Корсаковского городского округа.
Прилагаемые документы на _______ листах.
Подпись руководителя ___________________
"____" _________________ 20___ г.
    М.П.