Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 785 Анкета
Анкета получателя поддержки 1. общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства — получателе поддержки
______________________________________ _______________________________
(полное наименование субъекта (дата оказания поддержки)
малого и среднего предпринимательства)
______________________________________ _______________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
______________________________________ _______________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
______________________________________ _______________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)2.Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
| N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января 2011 года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января 2012 года (год оказания поддержки) | на 1 января 2013 года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января 2014 года (второй год после оказания поддержки) |
| 1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
| 2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
| 3. | География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
| 4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
| 5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
| 6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
| 7. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость) | тыс. руб. | ||||
| 8. | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
| 9. | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
| 9.1. | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. |
3.Дополнительные финансово-экономические показатели
субъекта малого предпринимательства -
получателя поддержки
| N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | на 1 января 2011 года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января 2012 года (год оказания поддержки) | на 1 января 2013 года (первый год после оказания поддержки) | на 1 января 2014 года (второй год после оказания поддержки) |
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом | ||||||
| 1. | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. руб. | ||||
| 1.1. | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | тыс. руб. | ||||
| 2. | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | ||||
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями | ||||||
| 1. | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
| 1.1. | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | тыс. руб. | ||||
| 2. | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | ||||
| 2.1. | в том числе: на изобретение | ед. | ||||
| 2.2. | в том числе: на полезные модели | ед. | ||||
| 2.3. | в том числе: на промышленные образцы | ед. | ||||
| Заполняется субъектом малого предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности | ||||||
| 1. | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. руб. |
___________________ _______________ __________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.