Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 21-П
Примерная форма
(бланк организации, при наличии)
от _________________ N ___________
Представление
на выдачу разрешения на занятие народной медициной на территории
Сахалинской области
__________________________________________________________________
(наименование медицинской профессиональной некоммерческой
организации либо наименование медицинской профессиональной
некоммерческой организации и медицинской организации)
просит выдать разрешение на занятие народной медициной на
территории Сахалинской области ___________________________________
__________________________________________________________________
(кому: фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения)
по виду (ам) деятельности (специализации):
__________________________________________________________________
с применением методов народной медицины __________________________
Для занятия народной медициной будет использоваться помещение по
адресу: _________________________________________________________,
оборудованное ____________________________________________________
(описание оснащения, средств и др., а также их
соответствие установленным требованиям)
__________________________________________________________________
Сведения об образовании _________________________________________.
Представление принято ____________________________________________
(дата, наименование принявшего органа организации)
Контактная информация об организации:
телефон: _____________ факс ________________ e-mail: _____________
почтовый адрес ___________________________________________________
Руководитель организации ______________________________
м.п. (подпись, расшифровка подписи)