Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 21-П

Примерная форма
(бланк организации, при наличии)

от _________________ N ___________


                       Представление
на выдачу разрешения на занятие народной медициной на территории
                    Сахалинской области

__________________________________________________________________

    (наименование медицинской профессиональной некоммерческой

    организации либо наименование медицинской профессиональной

       некоммерческой организации и медицинской организации)


просит  выдать   разрешение   на  занятие  народной  медициной  на

территории Сахалинской области ___________________________________

__________________________________________________________________

     (кому: фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения)

по виду (ам) деятельности (специализации):

__________________________________________________________________


с применением методов народной медицины __________________________


Для  занятия  народной медициной будет использоваться помещение по

адресу: _________________________________________________________,

оборудованное ____________________________________________________

                (описание оснащения,  средств и др., а также их

                     соответствие установленным требованиям)

__________________________________________________________________

Сведения об образовании _________________________________________.


Представление принято ____________________________________________

                (дата, наименование принявшего органа организации)


Контактная информация об организации:

телефон: _____________ факс ________________ e-mail: _____________

почтовый адрес ___________________________________________________


Руководитель организации            ______________________________

м.п.                                (подпись, расшифровка подписи)