Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 21-П

Форма
 В министерство здравоохранения
Сахалинской области


Заявление на занятие народной медициной

Я, _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес

заявителя, номер основного документа, удостоверяющего его личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

__________________________________________________________________

в  соответствии   с   частью  3  статьи 50   Федерального   закона

от 21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об основах  охраны  здоровья  граждан  в

Российской Федерации" прошу выдать разрешение на занятие  народной

медициной   на   территории   Сахалинской   области  по  виду (ам)

деятельности (специализации):

__________________________________________________________________


с применением методов народной медицины __________________________


Для занятия народной медициной будет использоваться  помещение  по

адресу:__________________________________________________________,

оборудованное ____________________________________________________

                 (описание оснащения, средств и др., а также их

                     соответствие установленным требованиям)

Сведения об образовании _________________________________________.


Контактная информация: телефон: ___________ e-mail: ______________

почтовый адрес ___________________________________________________


в   целях   получения   Разрешения   ДАЮ   СОГЛАСИЕ   министерству

здравоохранения Сахалинской области _____________________________,

                                        (адрес министерства)

своей волей и  в  своем  интересе,  в  соответствии  со  статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

на  предоставление  своих  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления Разрешения, и на автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно совершение действий  (операций)  с  персональными

данными,   включая сбор,  систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  распространение

(в том числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных   данных,   предусмотренных   пунктом  3 части первой

статьи   3    Федерального   закона   от   27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   со   сведениями,   представленными    в

министерство. Настоящее согласие действует со дня  его  подписания

до дня отзыва в письменной форме.


Приложения:    (указать    перечень    прилагаемых    документов:

представление    медицинской    профессиональной   некоммерческой

организации    от "___"______________ ____ г.,   либо  совместное

представление    медицинской   профессиональной    некоммерческой

организации и медицинской организации, документы,  подтверждающие

образование (квалификацию), практические навыки и/или опыт,  иные

документы)

_________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью)

                   и дата подачи заявления)