Приложение к Постановлению от 11.07.2012 г № 1453 Порядок

                                    АКТ
          обследования технического состояния подлежащих ремонту
                 жилых помещений, в которых проживают лица
              из числа коренных малочисленных народов Севера
г. Южно-Сахалинск                            "___" _____________ 20___ года
__________________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество заявителя - представителя коренных народов)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
                                   (адрес постоянной регистрации)
    Комиссия,  в  составе   специалиста   Отдела   по   вопросам   местного
самоуправления администрации города ______________________________________,
                                              (фамилия, инициалы)
специалиста  Департамента   городского   хозяйства   администрации   города
________________________________________, представителей коренных народов в
          (фамилия, инициалы)
составе Комиссии __________________________________, произвела обследование
                        (фамилии, инициалы)
технического  состояния  жилых  помещений  представителя  коренных  народов
_______________________________________, имеющего постоянную регистрацию по
          (фамилия, инициалы)
адресу: ___________________________________________ и выявила необходимость
              (адрес постоянной регистрации)
в проведении в 20___ году следующих ремонтных работ:

N п/п	Виды ремонтных работ	Примечание

Члены Комиссии: 1. _______________________  ______________________
                    (фамилия, инициалы)           (подпись)
                2. _______________________  ______________________
                3. _______________________  ______________________
                4. _______________________  ______________________
Заявитель:         _______________________  ______________________
                     (фамилия, инициалы)          (подпись)

Начальник отдела
по вопросам местного самоуправления
администрации г. Южно-Сахалинска
М.А.Комарова