Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 738 Форма

Форма запроса о приемке в эксплуатацию жилого помещения после завершения работ по переустройству и (или) перепланировки

                              Администрация Корсаковского городского округа
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                 Заявление
        о приемке в эксплуатацию жилого помещения после завершения
              работ по перепланировке и (или) переустройству
от ________________________________________________________________________
       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
      помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
                         представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,   отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона. Для представителя физического
лица  указываются:  фамилия,   имя,   отчество   представителя,   реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  прилагаемого  к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                                     (указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
  Российской Федерации,  муниципальное образование, поселение, улица, дом,
          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу  принять  в  эксплуатацию  жилое помещение после переустройства и
(или)   перепланировки   (нужное  подчеркнуть),  выполненной  на  основании
разрешения от "___" _____________ 201__ г. N ______.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.  Технический  паспорт,  изготовленный  по  факту  выполненных  работ  по
переустройству и (или) перепланировки жилого помещения.
2. Иные документы: ________________________________________________________
                           (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 201__ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 201__ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"  даю  согласие
на  обработку  для  предоставления   настоящей   муниципальной   услуги   в
соответствии   с   Федеральным   законом   "Об  организации  предоставления
государственных   и   муниципальных   услуг"  администрацией  Корсаковского
городского  округа  и  ее  структурными  подразделениями,  находящимися  по
адресу:   694020,  г.  Корсаков,  ул.  Советская,  41.  Настоящее  согласие
действует  со  дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
                                              _____________________________
                                              личная подпись заявителя <*>
                                              "___" _____________ ______ г.
                                                   дата подачи запроса

--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).