Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 736 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
Запрос (Заявление)
на выдачу разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать застройщику __________________________________________________
(наименование застройщика, номер и дата выдачи
___________________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
___________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, тел./факс - для юридических лиц; Ф.И.О.,
__________________________________________________________________________,
паспортные данные, место проживания, тел./факс - для физических лиц)
разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства в соответствии
__________________________________________________________________________,
с проектной документацией и разрешением на строительство)
расположенного по адресу __________________________________________________
(адрес объекта капитального строительства
__________________________________________________________________________,
с указанием субъекта Российской Федерации, административного района
и т.д. или строительный адрес)
разрешение на строительство выдано ________________________________________
(номер разрешения, дата выдачи,
__________________________________________________________________________.
наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
Лицо, осуществляющее строительство ________________________________________
(наименование организации, выполняющей
___________________________________________________________________________
СМР, номер и дата выдачи документа, устанавливающего допуск
___________________________________________________________________________
к выполнению видов работ, номер и дата выдачи
государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, тел./факс)
Приложение: _______________________________________________________________
документы в соответствии с ч. 3 ст. 55 ГрК РФ от 29.12.2009 N 190-ФЗ
Застройщик ________________________________________________________________
(должностное лицо, подписавшее заявление)
_______________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" ______________ 20__ г.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" ______________ ____ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе: реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия.