Приложение к Постановлению от 04.07.2012 г № 704 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Присвоение наименований улицам, площадям и иным территориям проживания граждан в корсаковском городском округе, установление нумерации домов»
Администрация Корсаковского городского
округа
______________________________________
фамилия, имя, отчество
(наименование организации) заявителя
______________________________________
домашний (юридический) адрес
______________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
______________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия _____________ N ________________
______________________________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" ________________ ____________ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Присвоение наименований улицам, площадям и иным
территориям проживания граждан в Корсаковском
городском округе, установление нумерации домов"
Прошу _________________________________________________________________
(Указать действия, которые необходимо совершить:
___________________________________________________________________________
присвоить наименование (переименовать) улице, присвоить (изменить) адрес
___________________________________________________________________________
земельному участку, зданию, сооружению, строению, установить нумерацию
(перенумеровать) зданию, сооружению, строению)
__________________________________________________________________________,
(указать наименование, кадастровый (условный) номер,
адрес объекта недвижимости)
Право на пользование объектом недвижимости закреплено ____________________.
(указать наименование
и реквизиты документа)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,
содержащихся в настоящем запросе в соответствии с Федеральным законом от
27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее
структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, Сахалинская
область, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие действует со
дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде. <*>
_______________________________
личная подпись заявителя <*>
"____" _____________________ г.
дата подачи запроса
М.П. (для юридических лиц)
Приложение: _______________________________________________________________
(указывается перечень документов согласно требованиям
пункта 2.6.1 административного регламента)--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).