Приложение к Постановлению от 03.07.2012 г № 701 Форма

Форма акта приемочной комиссии о подтверждении завершения переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения

г. Корсаков                                        "___" __________ 20__ г.
    Приемочная  комиссия  в  составе,  утвержденном   постановлением   мэра
Корсаковского городского округа  от "___" _____________ 20___ N __________,
председателя комиссии _____________________________________________________
                                       (Ф.И.О., должность)
членов комиссии: __________________________________________________________
                                   (Ф.И.О., должность)
в присутствии собственника (нанимателя) переводимого помещения ____________
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица, Ф.И.О.,
                      должность уполномоченного лица)
произвела осмотр помещения по адресу: _____________________________________
Комиссия установила следующее:
1. На  основании  уведомления  о  переводе  (отказе  в   переводе)   жилого
(нежилого)  помещения  в  нежилое  (жилое)  помещение  главы муниципального
образования   Корсаковского   района  от  "__" _________ 20__ г.  выполнены
следующие  работы:  _______________________________________________________
2.  Проектная  документация  на  переустройство  и   (или)   перепланировку
переводимого помещения разработана _______________________________________,
                        (наименование организации, почтовый адрес, телефон)
имеющей лицензию на право выполнения проектных работ, выданную ____________
___________________________________________________________________________
          (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию,
                       номер лицензии, дата выдачи)
3. Строительство осуществлялось подрядной организацией ____________________
___________________________________________________________________________
             (Ф.И.О., наименование, наличие лицензии и т.д.)
Основные показатели помещения:

Показатели помещения	Единица измерения	До переустройства и (или) перепланировки	После переустройства и (или) перепланировки

4. Решение приемочной комиссии:
предъявленное к приемке жилое (нежилое) помещение  после  переустройства  и
перепланировки по адресу: _________________________________________________
отвечает требованиям строительных норм и правил.
Разрешить его эксплуатацию в качестве _____________________________________
Замечания приемочной комиссии _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии    _______________________  _________________________
                         (подпись, дата, печать)          (ф.и.о.)
Заместитель председателя _______________________  _________________________
комиссии                 (подпись, дата, печать)          (ф.и.о.)
Члены комиссии:
                         _______________________  _________________________
                         (подпись, дата, печать)          (ф.и.о.)
                         _______________________  _________________________
                         (подпись, дата, печать)          (ф.и.о.)
Собственник (наниматель)
помещения                _______________________  _________________________
                         (подпись, дата, печать)          (ф.и.о.)
Представитель подрядной
организации              _______________________  _________________________
                         (подпись, дата, печать)          (ф.и.о.)