Приложение к Постановлению от 03.07.2012 г № 701 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Прием документов, а также выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
Запрос
о переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в жилое помещение
От ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание: для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, кем и когда выдан), почтовый адрес, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, почтовый адрес, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения переводимого помещения: __________________________________
Собственник(и) переводимого помещения: ____________________________________
Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого
помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании
права собственности, в связи с ____________________________________________
(указать причину перевода)
___________________________________________________________________________
с проведением переустройства и (или) перепланировки помещения согласно
прилагаемому проекту.
Срок производства ремонтно-строительных работ ______ мес.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __ по __ часов в ____ дни.
Обязуюсь(емся):
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ представителей собственника (балансодержателя) жилищного фонда,
членов межведомственной комиссии по рассмотрению вопросов о переводе жилых
помещений в нежилые и нежилых помещений в жилые, переустройстве и
перепланировке жилых помещений для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы.)
2. Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти) или копии
регистрационных документов организации.
3. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения на ____ листах.
4. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
помещения на ____ листах.
5. Иные документы _________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы предоставлены на приеме "___" ___________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г. N ______
Расписку получил: "___" __________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявления)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе,
необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по
адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _______________ _______ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).