Приложение к Постановлению от 03.07.2012 г № 701 Форма

Форма заявления о приемке в эксплуатацию переводимого помещения после завершения работ по перепланировке и (или) переустройства

                                       Мэру Корсаковского городского округа
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                         наименование юридического лица,
                                             фамилия, имя, отчество
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                           юридический (домашний) адрес
                                       ____________________________________
                                        реквизиты, адрес электронной почты,
                                               телефон (при наличии)
                                       ____________________________________
                                              наименование документа,
                                             удостоверяющего личность
                                       серия __________ N _________________
                                       ____________________________________
                                              наименование органа,
                                               выдавшего документ
                                       "____" __________________________ г.
                                              дата выдачи документа

Заявление
о приемке в эксплуатацию переводимого помещения
после завершения работ по перепланировке
и (или) переустройству
Прошу принять в эксплуатацию жилое (нежилое) помещение после завершения работ по переустройству и (или) перепланировке, расположенное по адресу: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Приложение:
1.Технический паспорт жилого помещения (выполненный после проведения работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения).
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде <*> .

                                               ____________________________
                                               личная подпись заявителя <*>
                                               "___" _____________ _____ г.
                                                   дата подачи запроса

--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).