Приложение к Постановлению от 03.07.2012 г № 702 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление земельных участков в аренду для индивидуального жилищного строительства»
Администрация
Корсаковского городского округа
___________________________________
___________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
___________________________________
___________________________________
домашний адрес
___________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
___________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия ___________ N _______________
___________________________________
наименование органа,
выдавшего документ
"____" _________________________ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении земельного участка в аренду
и заключении договора аренды земельного участка
для индивидуального жилищного строительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
__________________________________
личная подпись заявителя <*>
"____" ________________________ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).