Приложение к Постановлению от 03.07.2012 г № 703 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Прием заявлений, постановка на учет детей и выдача путевки в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)»
Администрация Корсаковского городского округа
______________________________________________
______________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
______________________________________________
домашний адрес
______________________________________________
адрес электронной почты, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для получения места в муниципальном бюджетном
дошкольном образовательном учреждении моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
дата рождения: ____________________________________________________________
(день, месяц, год рождения ребенка)
с 1 сентября 20___ года.
Право на внеочередной, первоочередной (подчеркнуть или не имеем) прием в
МБДОУ: ____________________________________________________________________
указывается основание для внеочередного или первоочередного приема в
дошкольное учреждение: ____________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право
внеочередности, первоочередности)
В случае направления запроса по факсу, почтовым отправлением или в
электронной форме подлинники документов необходимо предоставить в Отдел
образования
Мать: _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
(данные паспорта)
___________________________________________________________________________
(место работы (где, кем), телефон рабочий)
Отец: _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
(данные паспорта)
___________________________________________________________________________
(место работы (где, кем), телефон рабочий)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка,
содержащихся в настоящем заявление, необходимых для предоставления
настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными
подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул.
Советская, 39. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего
заявления до дня отзыва в письменном виде <*>.
_________________________________
личная подпись заявителя <*>
"____" _________________ _____ г.
дата подачи заявления