Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 490

                                       Главе администрации
                                       муниципального образования
                                       городской округ "Охинский"
                                       Пакулину Сергею Владимировичу
                                       от _________________________________
                                                   (ФИО полностью)
                                       ____________________________________
                                       зарегистрированного(ой) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       проживающего(ей) по адресу: ________
                                       ____________________________________
                                       тел. раб.: _________________________
                                       тел. дом.: _________________________
                                       тел. сот.: _________________________
                                       льготы (указать какие) _____________

                                 Заявление
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" __________ 20___ г.       _________________________/_______________/
                                       (расшифровка)          (подпись)