Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 601

                                        Главе администрации
                                        городского округа "Поронайский"
                                        ___________________________________
                                            (Ф.И.О. главы администрации)
                                        от ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество,
                                        ___________________________________
                                         наименование должности заявителя
                                        ___________________________________
                                              серия и номер паспорта,
                                                кем и когда выдан)
                                        Домашний адрес:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Телефон ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Положением о пенсионном  обеспечении  лиц,  замещавших
муниципальные должности в городском округе "Поронайский"  прошу  установить
мне пенсию за выслугу лет.
    Трудовую пенсию по старости (инвалидности) получаю в __________________
___________________________________________________________________________
               (наименование органа пенсионного обеспечения)
    При наступлении обстоятельств, влияющих на порядок  выплаты  пенсии  за
выслугу лет, обязуюсь сообщить об этом  в  орган  администрации  городского
округа, уполномоченный осуществлять начисление и выплату пенсии за  выслугу
лет, в 10-дневный срок.
"___" _____________ 20___ г.                 ______________________________
                                                  (подпись заявителя)