Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 682

                                  Заявка
                 на участие в отборе сельскохозяйственных
           товаропроизводителей (за исключением граждан, ведущих
           личное подсобное хозяйство) на возмещение в 2012 году
        затрат на приобретение техники, оборудования, используемых
                    в сельскохозяйственном производстве
От ________________________________________________________________________
                   (полное наименование претендента)
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании ________________________________________________,
ИНН _____________________ Р/счет претендента ______________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК ________________________ Кор/счет _____________________________________
Код вида деятельности по ОКВЭД ____________________________________________
Юридический адрес претендента______________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес претендента ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны _____________________________________ Факс _______________________

Вид техники, наименование оборудования, приобретенных претендентом

Руководитель претендента      ________________   __________________________
                                 (подпись)                 (ФИО)
Главный бухгалтер претендента ________________   __________________________
                                 (подпись)                 (ФИО)
Дата ___________________
М.П.