Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 590

                                      Главе администрации городского округа
                                      "Поронайский"
                                      Ф.И.О./наименование организации,
                                      зарегистрированного (ой) по адресу:
                                      _____________________________________
                                      тел. ________________________________

                                 Заявление
    Прошу Вас оформить договор купли-продажи  земельного  участка  площадью
__________ кв. м, расположенного по адресу: _______________________________
____________________________________, с кадастровым номером _______________
на основании постановления N _________ от ______________ 20___ г.
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с  п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 152-ФЗ,
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
Адрес субъекта персональных данных ________________________________________
Паспорт ________________ выдан ____________________________________________
         (номер, серия)                   (дата, выдавший орган)
Даю  согласие  Администрации  ГО  "Поронайский",  КУМИ   администрации   ГО
"Поронайский", ____________________________________________________________
                               (наименование организации)
Юридический адрес: г. Поронайск, ул. Октябрьская 61,
на обработку моих персональных данных  в  целях  предоставления  земельного
участка, использовать все перечисленные данные  для  оформления  земельного
участка.
На  автоматическую,  а  также  без  использования   средств   автоматизации
обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:   совершение   действий,
содержащихся  в  данном  заявлении,  в  целях   обеспечения   гражданского,
земельного и т.д. законодательства.
Настоящее согласие  действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в
письменной форме.
Настоящее согласие может  быть  отозвано  мной  в  письменной  форме  путем
направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме,
если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
Настоящее  согласие  на  обработку  и  использование  персональных  данных,
предусмотренное статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О
персональных данных", распространяется  только  на  заявителей - физических
лиц.
"___" ______________ 20___ г.                           (подпись заявителя)