Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 671

                              Администрация Корсаковского городского округа
                              от __________________________________________
                                        (наименование организации,
                              _____________________________________________
                                   ФИО индивидуального предпринимателя)
                              ИНН _________________________________________
                              ОГРН ________________________________________
                              конт. тел. __________________________________
                              почтовый адрес ______________________________

                                  Запрос
    Прошу выдать разрешение на оказание услуг _____________________________
___________________________________________________________________________
         (торговли, общественного питания, бытового обслуживания,
___________________________________________________________________________
                   пользования надувными аттракционами)
___________________________________________________________________________
     (для услуг торговли - ассортимент реализуемых товаров, для услуг
___________________________________________________________________________
   общественного питания - ассортимент продукции общественного питания)
___________________________________________________________________________
                  (место и период времени оказания услуг)
    Разрешение прошу направить ____________________________________________
                                      (указывается способ получения:
___________________________________________________________________________
    на бумажном носителе (по почте либо лично) или в электронной форме)
Я в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем  запросе  в
пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной  услуги  в
соответствии  с  Федеральным   законом   "Об   организации   предоставления
государственных  и  муниципальных   услуг"   администрацией   Корсаковского
городского округа и ее  структурными  подразделениями.  Настоящее  согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва  в  письменном
виде.
                                             ______________________________
                                                личная подпись заявителя
                                             "____" ____________________ г.
                                                    дата подачи запроса