Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 670 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление архивных документов (архивных справок, архивных выписок и копий архивных документов) по запросу граждан и юридических лиц»
Администрация Корсаковского городского округа
от __________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_____________________________________________
_____________________________________________
домашний адрес
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_____________________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия ___________ N ________________________,
_____________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"___" ____________ 20___ г.
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление архивных документов (архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов)
по запросу граждан и юридических лиц"
Прошу выдать архивную справку _____________________________________________
(о стаже работы, о льготном стаже,
о заработной плате, районном коэффициенте)
___________________________________________________________________________
за период работы на предприятии ___________________________________________
(название предприятия, должность,
число, месяц, год рождения;
___________________________________________________________________________
женщинам указать число, месяц, год рождения детей,
а в случае изменения фамилии дату смены фамилии)
К настоящему запросу прилагаю копию трудовой книжки.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в
пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по
адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _______________ _______ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).