Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 654

                                  ЗАЯВКА
              на участие в отборе на возмещение части затрат
              субъектам малого и среднего предпринимательства
               из числа молодежи, открывшим собственное дело
от _______________________________________________________________________,
                (полное наименование молодого предпринимателя
                          (далее - Заявитель))
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
ИНН ____________________ Р/счет Заявителя _________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК ____________________ Кор/счет _________________________________________
Код основного вида деятельности Заявителя по ОКВЭД ________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес Заявителя _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес Заявителя __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны ___________________________________ Факс _________________________
Дата регистрации Заявителя, основной государственный регистрационный номер,
наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав учредителей (для Заявителей, являющихся юридическими лицами):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество постоянных работников: _________________________________________
Основные показатели бизнес-проекта:

Наименование показателя
Цель проекта
Место осуществления предпринимательской деятельности
Общая сумма затрат по реализации проекта, тыс. руб.
Сроки и этапы реализации проекта
Источники финансирования
Число создаваемых рабочих мест, чел.
Срок окупаемости проекта, лет

Подтверждаю, что в отношении ______________________________________________
                                        (наименование Заявителя)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства.
С условиями конкурсного  отбора  согласен.  Обязуюсь  до  20.01.2013  и  до
20.01.2014  представлять  в  управление  экономики,  природопользования   и
муниципального заказа анкету получателя поддержки (форма N 3 к  Порядку)  и
информацию о ходе реализации бизнес-плана (по форме N 2 к Порядку).
Заявитель _________________________ ___________________________________
                  (подпись)                (расшифровка подписи)
Дата _________________________
М.П.