Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 648 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача гражданину, выразившему желание стать опекуном, попечителем, заключения о возможности или о невозможности гражданина быть опекуном, попечителем»
В орган опеки и попечительства ____________________________________ ____________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________ ____________________________________ место регистрации и место проживания ____________________________________ ____________________________________ реквизиты, адрес электронной почты, телефон (при наличии) ____________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего гражданина, признанного решением суда недееспособным или ограниченно дееспособным Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность: ___________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания _________________________________________________________, (адрес места фактического проживания) прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном недееспособного гражданина, прошу выдать мне заключение о возможности быть попечителем ограниченно дееспособного гражданина. Я намерен(а) быть опекуном (попечителем)___________________________________ (фамилия, имя, отчество недееспособного ___________________________________________________________________________ или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) ___________________________________________________________________________ (место проживания недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) __________________________________________________________________________, ┌─┐ ┌─┐ признанного(ой): │ │ недееспособным(ой), │ │ ограниченно дееспособным(ой) └─┘ └─┘ решением __________________________________________________________________ (полное наименование суда) от "___" ________________ _______ года, дело N _______________. Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) ___________________________________________________________________________ над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным ___________________________________________________________________________ гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________ даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. "___" ______________ 20__ года _______________________________________ (дата подачи запроса) (личная подпись заявителя/фамилия)