Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 648 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача гражданину, выразившему желание стать опекуном, попечителем, заключения о возможности или о невозможности гражданина быть опекуном, попечителем»
В орган опеки и попечительства ___________________________________ ___________________________________ от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________ (адрес, телефон) ___________________________________ ___________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: ____________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) __________________________________________________________________________, ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация ___________________________________________________________________________ о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, ___________________________________________________________________________ о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________ даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. "____" ___________ 20__ года ________________________________________ (дата подачи запроса) (личная подпись заявителя/фамилия)