Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 1199

Зарегистрировано в КИМУ               Начальнику Департамента
от ________ N __________              продовольственных ресурсов и
                                      потребительского рынка
                                      администрации города Южно-Сахалинска
                                      _____________________________________
                                              (Ф.И.О. руководителя)
                                      от __________________________________
                                              (Ф.И.О. физического лица)
                                      _____________________________________
                                      (лица, представители по доверенности)
                                      Адрес _______________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      Телефон _____________________________
                                                (указывается по желанию)
                                      E-mail ______________________________
                                                (указывается по желанию)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу рассмотреть обращение  (жалобу)  по  факту  нарушения  моих  прав
потребителя, выразившихся в следующем: "__" __________ 20__ года по адресу:
_________________________________________ в объекте потребительского рынка:
      (указать улицу, номер дома)
___________________________________________________________________________
                     (название объекта, специализация)
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (юридическое лицо) при наличии)
___________________________________________________________________________
                           (суть нарушения прав)
    Перечень прилагаемых необходимых документов (их копий) ________________
                                                            (при наличии)
_______________________                         ___________________________
         (дата)                                          (подпись)