Приложение к Приказу от 18.06.2012 г № 5

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Фирменный бланк предприятия
(угловой штамп)
Исходящий N, дата                         Министру энергетики
                                          и жилищно-коммунального хозяйства
                                          Сахалинской области
    Прошу согласовать расчет вероятного вреда, который может быть  причинен
жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и  юридических  лиц  в
результате аварии гидротехнического сооружения  на  территории  Сахалинской
области.
    Заявитель: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица,
                     Ф.И.О. заявителя физического лица
                   или индивидуального предпринимателя)
    Место нахождения заявителя: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (юридический адрес)
    Наименование гидротехнического сооружения: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место нахождения гидротехнического сооружения: ________________________
___________________________________________________________________________
    Реквизиты заявителя: __________________________________________________
    Приложения:
    1. Расчет вероятного вреда  в  четырех  экземплярах,  каждый  экземпляр
должен быть прошнурован, подписан руководителем  или  ответственным  лицом,
скреплен печатью владельца гидротехнического сооружения.
    2. Обоснование   прогнозируемых   сценариев   аварий   гидротехнических
сооружений, в которых отражены данные о возможной зоне  воздействия  аварии
гидротехнического сооружения,  назначения  величин  негативных  последствий
воздействия  аварии  гидротехнического  сооружения,  а  также  сведения   о
вероятности  каждого   сценария   возникновения   аварии   соответствующего
гидротехнического сооружения.
    3. Копии    учредительных    документов    юридического    лица    либо
индивидуального предпринимателя - владельца гидротехнического сооружения.
    4. Копия   полиса   обязательного   страхования    риска    гражданской
ответственности за вред, причиненный в результате аварии  гидротехнического
сооружения,  а  также  копия  договора  обязательного   страхования   риска
гражданской  ответственности  за  вред,  причиненный  в  результате  аварии
гидротехнического сооружения, и правила страхования.
    5. Графические   приложения   (ситуационный   план    гидротехнического
сооружения и территории нижнего бьефа  с  нанесенными  на  него  расчетными
границами негативных воздействий от аварии гидротехнического сооружения).
    6. Документ, подтверждающий полномочия лица,  представляющего  интересы
юридического лица, индивидуального предпринимателя или гражданина.
Руководитель предприятия _______________/__________________________/
    М.П.                    (подпись)      (расшифровка подписи)