Приложение к Постановлению от 15.06.2012 г № 608 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Выдача разрешения на строительство объекта капитального строительства»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
наименование юридического лица,
фамилия, имя, отчество
_____________________________________________
почтовый адрес
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
_____________________________________________
наименование документа,
удостоверяющего личность
серия __________ 20__ г. N __________________
_____________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"_____" _____________ ____ г.
дата выдачи документа
ИНН ─────────────────────────────────────────
ФОРМА ЗАПРОСА (Заявление)
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать __________________________________________________________
(разрешение на строительство, реконструкцию)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(населенный пункт, кадастровый номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ____________ месяца(ев).
(прописью)
Право на пользование землей (зданием, строением, сооружением,
помещением) закреплено ____________________________________________________
(наименование документа на право собственности,
владения, распоряжения)
_____________________________ от "___" __________ 20__ г. N _______________
Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
__________________________________________________________________________,
ФИО руководителя, номер телефона, банковские и налоговые реквизиты)
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "___" ______________ 20___ г. N ______________, и согласована с органами
архитектуры и градостроительства:__________________________________________
Положительное заключение государственной экспертизы получено за
N ___________ от "___" ______________ 20__ г.
Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
_______________________________ за N ___________ от "__" __________ 20__ г.
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет
осуществляться ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом
в соответствии с договором от "___" _____________20__ г. N ________________
(наименование организации, ИНН, юридический
и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "___" ______________ 20__ г. N ___________
Производителем работ приказом _______ от "__" _________ 20__ г. N _____
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий ___________________________________________________________________
специальное образование (высшее, среднее) и стаж работы
в строительстве ______________ лет
Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _____ 20__ г.
N ________ будет осуществляться ___________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый
___________________________________________________________________________
адрес, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N _______________ от "___" ______________ 20__ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
________________________ __________________ _________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 20___ г.
________________________ __________________ _________________________
(должность) (подпись) (ФИО)
М.П. (для юридических лиц)
Я, в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
________________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _______________ 20 ____ г.
дата подачи запроса--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).