Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 453

                                   Кому: __________________________________
                                             (Ф.И.О. должностного лица,
                                   ________________________________________
                                      на имя которого подается заявление
                                   от кого: _______________________________
                                   ________________________________________
                                       почтовый адрес, Ф.И.О., телефон

                                 Заявление
Прошу дать разрешение на снятие со счета __________________________________
___________________________________________________________________________
денежных средств в сумме _________________________________________________,
                                        (цифрами и прописью)
недееспособного   (ограниченно    дееспособного    гражданина),    опекуном
(попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество недееспособного,
                   ограниченно дееспособного гражданина)
Распоряжение  указанными  денежными  средствами  необходимо  для  следующих
целей: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы на __________ листах:
1.
2.
3.
4.
5.
Дата ______________________          Личная подпись _______________________