Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 456
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина,
выразившего желание быть опекуном (попечителем)
над определенной категорией граждан (совершеннолетних)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
_________________________ Дата рождения ___________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
| Специалист |
Дата
осмотра |
Заключение |
Подписи врача,
руководителя
учреждения, печать |
|
Терапевт |
|
|
|
| Инфекционист |
|
|
|
| Дерматовенеролог |
|
|
|
| Фтизиатр |
|
|
|
| Невропатолог |
|
|
|
| Онколог |
|
|
|
| Психиатр |
|
|
|
| Нарколог |
|
|
|
Заключение ________________________________________________________________