Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 456
Администрация муниципального образования
городской округ "Охинский"
Ф.И.О. _________________________________
(Ф.И.О, должность, руководителя
органа опеки и попечительства)
от _____________________________________
(Ф.И.О., место жительства,
данные паспорта, телефон заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, выразившего желание стать помощником
(попечительство в форме патронажа)
над определенной категорией граждан (совершеннолетних)
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство ____________, документ, удостоверяющий личность, ______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть кандидатом в опекуны
(попечители) ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего гражданина
число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне быть помощником (попечителем)
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков об уходе
за дееспособными гражданами, нуждающиеся в посторонней помощи и уходе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании,
о профессиональной деятельности
___________________________________________________________________________
информацию о прохождении программ подготовки
кандидатов в помощники (попечители)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
___________________
(подпись, дата)